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第二版
TCD 小设备，大价值
经颅多普勒(Transcranial Doppler)简称TCD ，是利用超声多普勒效应来检测颅内脑底动脉环上各个主要动脉血流动力学及各血流生理参数的一项无创伤性血管疾病检查方法。近年来在国内外迅速发展，成为目前脑血管评估的重要手段之一，常作为脑血管筛查、随访的首选检查项目。
由于操作便捷、无创，可重复性强，设备廉价，TCD在国内各级各类医院广泛开展，但目前其应用现状却不容乐观。不同检查者操作的一致性差，检查报告不规范的情况屡屡发生。TCD 本应作为脑血管病患者的重要检查项目，对临床诊断治疗提供依据和支持，但目前却因种种原因出现临床滥用和错用，使其临床可信度大大下降，对临床工作所提供的帮助也大打折扣。本文就TCD 在临床应用中经常出现的几个问题进行解析，希望对医生和病人有所帮助。
一、 TCD 能不能诊断“脑供血不足”?
二、 一些门诊病人常说“我脑供血不足，您看我都检查出来了”，然后提供了一张TCD 的报告。首先我们要说TCD不能诊断“脑供血不足”，为什么呢?第一，TCD 是通过血流速度、血流方向、频谱形态、声频特征来判断检查血管的情况，至于这条血管所供应的血液能否满足相应区域脑细胞的需要，是不知道的，因此，供血充足或供血不足都是谈不上的，这不是TCD 的能力范围。
第二，“供血不足”本身这个诊断很不规范，目前国内外都不提倡使用。为什么会有TCD 检查者做出这样的报告呢?仔细阅读报告就会发现，这些“脑供血不足”的诊断均是基于TCD检查过程中发现了血流速度异常。很多TCD 医生发现血流速度减慢就会报“脑供血不足”，血流速度增快就会报“脑血管痉挛”，其实血流速度增快或者减慢，往往不那么简单，仅仅根据血流速度做出的判断往往是错误的。比如说“血流速度增快”，可以见于以下情况：1、血管狭窄：血流速度增快伴有涡流;2、动静脉畸形：血流速度增快伴有低搏动指数;3、代偿性血流增快：血流速度增快伴有血流频谱形态正常，说明邻近血管严重狭窄或闭塞，导致所检查动脉代偿性血流速度增快。
同样“血流速度减慢”也可见于：狭窄或闭塞动脉远端的血管、盗血等多种情况。
由此可见血流速度改变，可以见于各种临床疾病，单独根据血流速度推测血管情况是不科学的，根据血流速度减慢推测“脑供血不足”更是不可信的。
二、TCD 检查对哪些疾病的诊断有帮助?
TCD 这项检查越来越多的应用与临床，甚至作为一些单位的体检项目，究竟TCD 有什么用呢?
(一)首先常规TCD检查，能够诊断脑动脉狭窄、闭塞，评估侧枝循环。因此所有缺血性脑血管病的病人都有必要进行TCD检查，了解血管的情况及侧枝循环的建立。
(二)监测颅内压的变化：多用于神经科重症监护室，适合于脑外伤、脑出血、蛛网膜下腔出血、中枢神经系统感染等颅内压升高疾病患者的颅内压监测。
(三)微栓子监测：目前已有临床证据证实微栓子信号阳性的患者再发卒中风险高于微栓子信号阴性的患者。大多TCD 配有监测探头及监测头架，微栓子出现时，可以产生不同于血流背景的声频。因此栓子监测可用于脑梗死患者或颅内外大动脉狭窄患者，评估卒中再发的风险及预后。
三、那么TCD 结果到底如何解读才好呢?
做好TCD 不是一朝一夕能够完成的事情，它有赖于扎实的神经血管解剖基础，丰富的脑血管病知识，熟练的操作技术。同样，对于我们临床医生，正确的判读TCD 结果也并不是一件容易的事情。
(一)单个血管的判读，要把血流速度、血流方向、频谱形态、声频特点结合起来看。前面已经说过，只关注血流速度是很容易犯错误的。
(二)要把多条血管结合起来看。颅内动脉通过颅底动脉环相联系，单一血管狭窄或闭塞，可能通过交通动脉的开放而不表现出神经功能的缺损，因此，多条血管综合分析也很重要。
(三)要把血管病变与临床症状结合起来判读。这就要求TCD 医生不仅要掌握基础解剖知识，还要有一定的临床知识。
(四)要把TCD 检查结果和其它血管检查结合起来分析。因为TCD 检查虽然方便廉价，可重复，能判断侧枝代偿，判断颅内压及微栓子脱落情况。但是对于轻中度血管狭窄的诊断敏感性差，对部分颞窗不透声的老年人检查困难，还有助于综合各种血管检查，比如通过CTA(能够进行直观的成像，结果客观，没有夸大的成分，便于了解血管与周围骨性结构的关系，但需要静脉注射造影剂，X 射线辐射量大。)、MRA(是无创检查，无辐射，能够直观的进行血管成像，但是经常有夸大的成分，对血管重度狭窄及闭塞的判断不十分准确。)、DSA(是诊断血管病变的金标准，但需要动脉穿刺造影，为有创检查，造影剂使用量大，有造影剂肾病的风险，辐射量大。手术后需穿刺点压迫、穿刺下肢制动，卧床24 小时，对患者造成不便。)互相验证。更有助于更全面、准确的评价血管。对临床的指导意义更大。
积水潭医院神经内科回龙观院区开诊后，新引进了两台德国DWL 公司的TCD仪。一台常规检查仪，一台便携式TCD。可以完成常规TCD 检查，栓子检测，卵圆孔未闭微泡试验，对于神经内科回龙观院区开展脑血管病诊治、筛查很有帮助。科里也注意TCD 技术人才培养，科里有多人参加过协和医院举办的TCD 学习班，深入了解、学习TCD技术，使科里脑血管病的诊治水平得到提高。
综上，对于脑血管病等多种神经系统疾病，TCD 是一项有用、可靠地检查，正确的应用能够对临床提供帮助。
文/神经内科唐澍
