抗生素 尚方宝剑还是致命毒药
因冷空气的影响，近来气温经常冷热反复，故而发热感冒而就诊的人数呈直线上升，其中不乏有化脓性扁桃体炎、急性支气管炎、肺炎的病人。在众多的患者中出现了一个让大夫哭笑不得的双面现象——是否使用抗生素，患者形成了两个截然相反的阵营。
其一就是感染非常明显的患者拒绝使用任何抗生素。这个现象的根源在于网络的发达，使用微信学习的人明显增多，而微信上以讹传讹的东西又非常多，最近有篇帖子是《国家终于出手了，以下疾病不能使用抗生素》，于是乎一夜之间抗生素在年轻的一代中成为了人人喊打的过街老鼠，他们断章取义，极其夸大抗生素的毒副作用，认为抗生素都有副作用，无论何种情况一概不用，最后导致疾病加重，甚至威胁生命，可能出现不可挽回的严重后果。
其二明明只是普通感冒与上呼吸道感染，却就是要求输液打针，把抗生素作为“尚方宝剑”，认为抗生素一用就能药到病除，而且家中备有许多种类的抗生素，不管是发热、咳嗽，还是头痛、流涕，更不管病情适不适合输液，均使用抗生素治疗。如果大夫不建议输液的话，他们就口出狂言，态度极其恶劣。
我国每年都有新的抗生素管理指南问世，同时也有新的抗生素不断出现，我们既不能对抗生素畏如蛇蝎，也不能趋之若鹜，这两个极端都不可取。我们要理智的看待抗生素，前者可以导致本来很好控制的疾病加重，甚至失去最宝贵的治疗时机，后者则出现了抗生素的滥用，导致了耐药菌的大量产生。所以，抗生素到底有没有副作用，又该如何争取使用呢？我们先看一看抗生素常见的副作用。
1、过敏反应：任何抗生素均有可能引起程度不同的过敏反应，皮疹、荨麻疹在临床上较为常见，较为少见的如血管神经性水肿、哮喘、药物热等，严重者可出现过敏性休克，甚至死亡。首次用药一般不会引起过敏反应，再次或多次使用相同或同类药物，有可能发生过敏反应。
2、毒性反应：主要影响肝、肾功能。毒性反应也具有明显的个体差异，易感个体容易产生药物毒性作用。
3、局部刺激反：主要表现为静脉或肌肉注射处疼痛或静脉炎。
此外，还有一些常见抗生素的副作用。
1、青霉素类及半合成青霉素类抗生素青霉素类药物组织毒性极微，除口服有轻微的胃肠道症状外，一般无毒性反应。但青霉素类可有比较严重的过敏性休克反应。因此，每次使用均需要做皮试；如有青霉素类过敏史，则应使用其他药物治疗。
2、头孢类抗生素头孢类抗生素药物总体毒性较低，对某些敏感儿童有肾毒作用，对肝功能有轻微影响，但停药后即可恢复。头孢拉定等第一代头孢药，用后可出现血尿；口服可出现腹痛、腹泻、皮疹等不良反应。
3、氨基糖甙类抗生素其不良反应主要包括神经毒性和肾毒性，对于易感儿童可导致听力下降，甚至耳聋，或出现蛋白尿、血尿、管型尿等。6岁以下儿童一般禁用。
4、大环内酯类抗生素口服用药恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状较为常见，静脉用药可引起静脉疼痛和静脉炎。红霉素长期服用可引起肝脏损害，临床已逐渐少用。阿奇霉素作为治疗非典型病原感染的首选药物，胃肠道反应虽已减轻，但仍然存在。
5、喹诺酮类抗生素成人临床较常用，但动物实验可引起动物软骨损害，故我国许多药物手册建议18岁以下儿童不使用。
6、磺胺类抗生素易感儿童可有肾脏损害，出现血尿、结晶尿及肾功能衰竭；多样型皮肤损害；白细胞减少和抑制骨髓造血功能；恶心、呕吐等。目前，磺胺类抗生素在儿科已很少使用。
7、林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素的临床副作用较小。万古霉素主要用于耐药的金葡菌感染，但有肾毒性、耳毒性，肾功能不全及年幼儿慎用。
所以抗生素不能够滥用，能吃药不打针，能打针不输液，但是如果有了感染病灶还是需要使用抗生素的。由于细菌性感染难以有一个明确的指标，所以临床初次抗生素治疗要真正做到正确、准确、合理极为困难，绝大部分依靠经验性治疗。因此，门急诊抗生素使用需要遵守以下主要原则：
1、根据血常规，一般白细胞与CRP明显升高代表细菌感染考虑使用抗生素。但是已经使用抗生素与大量感冒退烧的药物可以导致白细胞下降，有明显的感染病灶的建议使用抗生素。
2、怀疑细菌感染，可先用抗生素进行经验治疗。
3、诊断为病毒感染和不明原因发热，不宜早期应用抗生素。
4、应根据不同细菌种类和药敏试验选择相应的抗生素。
5、抗生素使用应考虑抗菌作用、抗菌谱、药代动力学、细菌耐药性、药物不良反应等。
6、应根据个体生理特点、病理变化调整抗生素，必要时进行血药浓度监测。
抗生素使用既要临床医师依靠自己的临床经验及临床检验合理选择，调整使用抗生素，同时还必须把抗生素使用依据、目的、可能产生的不良反应与患者充分沟通，达成共识。唯有这样，才能在抗生素合理使用与尽可能避免副作用之间找到平衡点。
文/北京积水潭医院感染疾病科 孙成栋
编辑/靳晓方
