糖尿病与心血管疾病
——写在11月14日世界糖尿病日
近年来，随着生活水平的提高及“西方化饮食”的影响，我国糖尿病患病率显著增加。糖尿病慢性并发症可累及各个组织器官，主要包括大血管(如心血管、脑血管、肾血管和四肢大血管)、微血管(如糖尿病肾病和视网膜病变)和神经病变等。心脑血管病变是糖尿病患者最严重而突出的问题，是Ⅱ型糖尿病病人的第一位死亡原因，约3/4的Ⅱ型糖尿病病人死于心脑血管疾病。糖尿病患者心脑血管疾病的患病风险是普通人的2-4倍。糖尿病和心脑血管疾病的关系较为复杂，目前认为二者存在共同发病机制，即“共同土壤”假说。代谢综合征或胰岛素抵抗是Ⅱ型糖尿病和动脉粥样硬化之间联系的枢纽。
如果糖尿病患者出现胸部绞痛、紧缩感、压迫感甚至刀割样疼痛，可波及颈、上腹或左肩臂，有手掌和手指麻刺感或胸闷、憋气、心慌、出冷汗、烦躁、恶心呕吐等症状，很可能心血管出现了问题，一定要及时就医。由于糖尿病造成的神经病变，对疼痛不敏感，很多合并冠心病的糖尿病患者往往没有任何临床症状，错过了最佳的治疗时机。因此糖尿病患者应积极检查，明确有无隐匿性或无症状性冠状动脉疾病，以便早期识别那些将来最有可能发生心脏事件的患者。脑血管疾病包括出血性脑卒中和缺血性脑卒中。出血性脑卒中发病突然、急剧，多发生在剧烈运动、酗酒或情绪激动后，可表现为头痛、言语不清、口齿不利甚至晕厥等意识障碍;而缺血性脑卒中常发生在凌晨4点至上午9点，因为这个时间段血糖血压升高、血液浓缩，症状不同于出血性脑卒中，发病初期可较轻，一侧肢体无力、活动受限，头痛不严重或不明显。
尽管介入技术和各类药物应用大幅增加，但心脑血管疾病死亡率仍呈上升趋势，说明可能有一些危险因素不能完全通过药物和技术解决或者得到良好控制。心脑血管疾病危险因素包括传统危险因素和非传统危险因素。传统危险因素有：高血压、高脂血症、吸烟和年龄;非传统危险因素有：高血糖、高胰岛素血症、向心性肥胖、高凝状态、其他脂蛋白、高半胱氨酸血症、微量白蛋白尿和炎症反应。研究发现，有效控制心脑血管危险因素，可预防或延缓心脑血管疾病。建议如下：
1. 改变生活方式
从某种程度讲，糖尿病和心脑血管疾病都可属于“生活方式病”。因此首先要做的就是养成良好生活方式，包括戒烟、限酒、限油限盐、控制饮食、适量运动以及减轻体重(超重或肥胖者)。
2. 控制高血糖
糖尿病患者中除少数早期者可通过饮食和运动等方法加以控制外，大多数病人需进行药物治疗。目前常用的降糖药可分为磺脲类促泌剂、非磺脲类促泌剂、双胍类、-葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂和胰岛素6大类。随着治疗理念的转变出现了许多新型药物，包括胰高糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂(DPP-4抑制剂) 、胰淀素类似物、钠-葡萄糖共转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂等。血糖控制的目标为空腹4.4-6.1mmol/l，餐后2h4.4-8.0mmol/l，糖化血红蛋白<7%。对于合并心脑血管疾病的糖尿病患者上述血糖控制目标可适当放宽，尽量避免低血糖的发生，因为低血糖对心脑血管疾病的损害更大，甚至可诱发心脑血管事件。
3. 控制高血压
大多数糖尿病患者常合并高血压，具体发生率取决于糖尿病患者的年龄、糖尿病类型、是否肥胖和种族。随机试验显示，使糖尿病患者血压降至收缩压<140mmHg和舒张压<80mmHg即可获益(减少心脑血管事件和肾病)。流行病学分析显示，血压>115/75mmHg时心血管事件发生率和死亡率增加。因此，如果血压能安全下降，则应将血压降至靶目标<130/80mmHg。为了达到血压控制目标，常需要多种降压药物联合应用。常用降压药物包括ACEI、ARBs、β阻滞药、利尿剂和钙通道阻滞药。从改善白蛋白尿或肾功能不全患者的结果考虑，合并高血压的糖尿病患者应接受ACEI或ARBs治疗。
4. 纠正血脂代谢紊乱
Ⅱ型糖尿病患者脂质异常的发生率增加，脂质异常可增加心脑血管疾病风险，降低LDL-c、升高HDL-c和降低甘油三酯水平可降低Ⅱ型糖尿病患者大血管病变发病率和死亡率，特别是那些既往有心血管事件的患者。降脂治疗的首要目标是使LDL-c<2.60mmol/l(未合并冠心病者)或<2.07mmol/l(合并冠心病者)。降低LDL-c可选择他汀类药物。
5. 抗血小板治疗
阿司匹林现已作为一级预防和二级预防的药物，用于糖尿病和非糖尿病患者以预防心血管事件。研究显示，阿司匹林能有效预防心血管事件，包括卒中和心肌梗死，阿司匹林降低心肌梗死发生率约30%，降低卒中发生率约20%。应用剂量推荐75-150mg/d。氯吡格雷可降低糖尿病患者心血管疾病发生率，极高危患者或对阿司匹林不能耐受的患者应给予氯吡格雷治疗。
心脑血管疾病在我国居民的死亡构成中高居首位，糖尿病在其中起着十分重要的作用。因此我们要高度关注糖尿病患者的心血管疾病及其危险因素，早期综合全面干预，争取更多获益!
文/内分泌科 霍丽丽
