今日看点

                                                           ——“2006骨科新进展研讨会”

    在1月15日举行的“2006骨科新进展研讨会”上，创伤、手外、矫形、骨肿瘤、小儿、脊柱、运动医学等七个骨科专业的多篇报告，受到业内同行的瞩目。北京积水潭医院率先应用术中三维成像计算机远红外线导航技术进行脊柱微创固定手术，完成脊柱损伤、创伤骨折、关节置换等高难度手术。在高位颈椎固定，颈椎管扩大成形珊瑚人工骨植入，颈椎人工椎间盘置换，复杂骨盆骨折复位固定，十指离断再植成功，臂丛神经功能重建，全股骨置换，骶骨瘤切除，发育性髋脱位的治疗，以及应用膝关节镜、肩关节镜、腕关节镜、髋关节镜、椎间盘镜等方面的多项手术与研究，及各种关节置换的种类和数量，都居国际国内先进水平。探求版在今年将以“青年沙龙”的形式，随时报道各个学科领域的新技术新理念。

                                  施行全膝关节置换

          不盲目求切口小

    人工全膝关节置换经过一段探索发展到今天，已经是一种疗效肯定、持久耐用的治疗膝关节晚期疾患的有效治疗手段。近年人们都希望降低手术创伤，提高手术疗效，因而微创手术是外科发展的一个方
向。小切口人工全膝关节置换也应运而生。　　

    小切口人工全膝关节置换不仅仅是皮肤切口减小，最主要是减少对四头肌、对膝关节周围软组织的损伤，从而减少术中和术后的失血，促进膝关节功能的早期康复。自2005年2月我们开始进行小切口人工全膝关节置换至今，共38例，其中女34例，男4例共52膝，包括双膝14例。年龄43～75岁，平均62.5岁，切口长度9cm～13cm四头肌长度与皮肤切口相当。术前关节活动度为伸0～－40度（平均－10.5）度，屈80～135度（平均100度），术后关节活动度伸5～－5度（平均0度），屈95～125度（平均115度）。

   小切口手术必须遵循长期存留的原则，为保证关节安放准确，能够长期使用，就要保证膝关节内外侧软组织的平衡，截骨的准确，良好的下肢力线，假体可靠的固定。如出现任何影响假体长期存留的因素时，应放弃使用小切口手术，绝不能以牺牲病人的利益为代价来追求小切口。（文/徐辉）

                        开足骨窗暴露病变

                                  刮净骨巨细胞瘤

    骨巨细胞瘤是一种由增殖性单核细胞和破骨细胞样多核巨细胞构成的、具有局部复发倾向的侵袭性原发良性骨肿瘤，由于其可以出现远隔（肺）转移，也被认为是中间性或低度恶性骨肿瘤。这种病变已被认识逾百年，但直到20世纪40年代才独立于其他含有巨细胞的病变，被认为是一类独立的肿瘤。软骨母细胞瘤、软骨黏液样纤维瘤、单纯性骨囊肿、甲状旁腺亢进棕色瘤、非骨化性纤维瘤、动脉瘤样骨囊肿和某些骨肉瘤，均是富含巨细胞的原发骨肿瘤。在Enneking的外科分期中，通常被定位为3期肿瘤，侵袭性强的病变常被定位为1期肿瘤。

    在我院收治病人的统计中，骨巨细胞瘤的发病率约占全部原发骨肿瘤的16％，通常发生在骨已发育成熟的病人中，好发年龄为20～40岁，女性发病率略高于男性。骨巨细胞瘤在成人中主要累及骨端，而如果发生在骨骺闭合前的儿童中，则主要累及干骺端。
　　
    骨巨细胞无特异性表现，不易从症状方面与其他骨肿瘤区别。骨巨细胞瘤多为单发病变，常见部位是长骨骨端，最常见部位是股骨远瑞、胫骨近端、桡骨远端。偶见于手及足部的小骨、胸腰段的椎体和肋骨。
　　
    骨巨细胞瘤为3期或1期肿瘤，应采取边缘或大于边缘的外科边界进行治疗。传统方法是肿瘤的刮除，但局部复发率可高达40％～60％。理想方法应是采用刮除的外科方法加辅助治疗，既降低了肿瘤复发率，又极大限度保留了肢体功能。化学或物理方法有助于达到这一目标。
　　
    除影像学检查及术前准备时进行穿刺活检，可对绝大部分病例做出明确诊断，还可以减少局部软组织被肿瘤细胞污染和种植的可能。
　　
    手术切口暴露范围应包括反应区及周围正常骨。通过一个如瓶颈的小骨窗刮除骨内大病灶的做法是不可取和危险的，应开足骨窗，暴露所有骨内病变，避免因骨或软组织覆盖而刮除不净。术后局部复发大都源于切除或活检所致软组织污染，功能恢复与切除范围及重建方式有关。
　　
    同种异体骨移植的并发症发生率较高，使用刮除方法进行瘤内切除的结果与局部肿瘤复发明显。经过恰当处理，结果仍可满意。对于巨大、侵及范围广泛的肢体骨巨细胞瘤，如不能在安全的外科边界下进行切除或进行有效的重建，截肢亦是有效的治疗方法。（文/牛小辉）

                         搭建珊瑚人工骨桥

                                    治疗颈椎管狭窄

   

    对于广泛性颈椎管狭窄的患者，颈椎后路手术治疗具有安全、暴露广泛、直接切除肥厚皱缩的黄韧带，及使椎间孔获得广泛减压等优点。1982年日本东京大学的黑川首先发表应用棘突纵割方法进行椎管扩大成型术，经多年术后随访，显示了满意手术效果。然而黑川式手术需要在劈开的棘间植入的自体骨，多来源于髂骨，取骨量较大，有一定的限制。上世纪90年代以来，弘前大学首先用生物陶瓷做棘突间隔物，取得了与植入髂骨相似的临床结果。1995年以来我院脊柱外科首先应用羟基磷灰石人工骨（CHA）替代髂骨作为棘突间隔物，珊瑚人工骨的应用避免了髂骨取骨后所致的取骨部位的血肿、骨折、疼痛等并发症的危险。CHA可术前制备，减少出血，缩短手术时间，而且骨量充足，形态稳定，除可作为间隔物的作用外，还可与棘突骨愈合，在末次随访时融合率达到83.5％。从CT复查结果看：确实有些人工骨未能与棘突愈合，甚至有少量碎裂的，但由于有纤维粘连，未出现有人工骨位移。
　　
    由于棘突不是主要负重部位，对临床疗效无明显影响。1999年以后应用国产人工骨，由于密度提高抗压性增强，未发现碎裂现象。综上所述，对于三个节段以上的颈椎病，颈椎管狭窄，或后纵韧带骨化症，用珊瑚人工骨做间隔物进行棘突纵割式椎管扩大成型术，是一种疗效良好的手术治疗方法。（文/刘波）

　

                          大龄儿童髋部脱位

                                     治疗又有新思路

　

    发育性髋关节发育不良（DDH）包括：发育性髋脱位、发育性髋关节半脱位，髋臼发育不良。导致大龄儿童DDH有以下几种情况：①以前未发现并未治疗的髋关节脱位。②未治疗的髋臼发育不良或半脱位。③治疗失败病例。后两种情况存在的主要问题是：关节面的负重关系改变，力学环境改变，头臼不适应。表现为疼痛，跛行，进而出现关节退行性变。年龄越大，病程越长，这种改变越不可逆转。
　　
    积水潭医院小儿骨科自1986年～2002年共收治＞8岁DDH患儿271例，其中≥10岁173例，我们治疗的大龄儿童DDH病例中，多数是髋臼发育不良和发育性髋关节半脱位的病人。在173例中仅58例行切开复位，66.5％的病人是行关节囊外的手术。术后单髋人字石膏固定3周，双下肢皮牵引训练关节活动3周。一般术后4～6月负重活动。

    大龄儿童DDH的手术方法很多，我们认为每一种手术都有它的适应症和禁忌症。对每一例DDH应具体问题具体分析，并且我们体会，对脱位的病人无论采取何种术式，关节周围充分做软组织松解和股骨短缩，可减轻复位后头臼压力，这是我们治疗大龄儿童DDH术后发生关节僵硬较少的重要原因之一。
　　
    我们的观点是年龄＞10岁，双侧高位脱位者，手术切开复位要慎重。12岁以上的脱位，不强求中心复位。                                                                         （文/朱振华）
　

                          人工髋关节置换术

                                    几种并发症处理


    股骨假体周围骨折是人工全髋关节置换术后严重的并发症之一，也是全球髋关节重建外科医生面临的挑战之一。假体的存在使其治疗更为棘手，尤其是对高龄体质差、有严重骨质疏松或骨量丢失的患者，如治疗不当会给病人带来不必要的痛苦和损失，甚至是灾难性的后果。
　　
    假体周围骨折疗法有很多，包括：非手术治疗，如使用牵引、石膏或支具等；手术治疗，如使用钢丝钢缆环扎、钢板、异体皮质骨板、髓内钉、长柄骨水泥型或非骨水泥型假体翻修联合或不联合使用植骨（自体植骨或异体植骨）等，但至今尚无一种理想方法。我科对11例人工全髋关节置换术后股骨假体周围骨折的病人进行治疗及随访，平均随访25.6个月。9例骨折愈合，平均愈合时间4个月（3～6个月），2例骨折未愈合，均为未手术病例，手术治疗6例骨折均愈合。结论为：假体稳定的A型骨折可以采用非手术治疗。对于B1型和C型骨折，如无手术禁忌症，应行切开复位内固定术。对于假体松动的骨折，使用长柄远端固定非骨水泥型假体联合异体皮质骨板，是最佳治疗方法。（文/周乙雄）

       2006.01.23  第5版