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使用造影剂的几点提示

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近年来,在药物不良反应受到广泛关注的同时,造影剂的不良反应也日渐突出。X线与CT中常用的造影剂有钡剂和碘剂,在检查中应用比较广泛。钡剂主要用于消化道检查,碘剂大体分为油脂类和水制剂两类。油脂类碘剂包括早年使用的碘油和碘苯酯。碘水制剂可分为无机碘剂(如碘化钠)和有机碘剂,后者根据排泄方式不同而分为经尿路排泄型和经胆道排泄型。经尿路排泄的水溶性有机碘制剂临床应用最为广泛,依其在水中有无离子化而分为离子型(泛影酸盐)和非离子型(三碘苯甲酸酰胺类)两类。经胆汁排泄的造影剂,依给药方式不同而分为口服型和静脉型两种。

离子型造影剂常用的是三碘苯环化合物,如泛影葡胺、碘肽葡胺、双碘肽葡胺等。离子型造影剂为高渗性造影剂,其渗透压远高于人体正常血浆渗透压,可以导致内皮和血脑屏障的破坏;红细胞损害;高血容量;肾脏毒性;疼痛及血管扩张;局部热感不适。离子型造影剂的分子上都有一个羧基,在水溶液中很容易电离产生一个阳离子(H+)和一个三碘苯环阴离子(-COO-),因而水溶性较强,这些电荷对神经组织和心肌传导组织损害最大,可表现为:致癫痫性;与钙离子的拮抗作用导致心肌负性作用和动脉血压降低;与血清蛋白结合。离子型造影剂的水溶性主要来自于阳离子的盐,一般为钠盐及葡胺盐,这些离子基团使水溶性增强,也带来了离子毒性和高渗毒性的危害。离子型造影剂的粘稠度较大,易造成血管栓塞引起缺血,与非离子型造影剂相比不良反应的发生率较高。常规使用含碘造影剂碘总量一般不超过每公斤体重一克的量。离子型造影剂术前严格皮试,但皮试阴性者仅能排除那些过敏反应与剂量无关的病人,不能排除可能发生与剂量无关的病人,以及可能发生与剂量有关的副反应。术前应详细询问有无其它过敏史,术前可应用皮质激素和抗组织胺药以减少副反应发生。术中注意观察病人反应,严格掌握造影剂用量,有心、脑、肾功能不全及哮喘病、糖尿病者应建议使用非离子型造影剂。

非离子型造影剂为低渗造影剂,因其多个含羟基的侧链使空间分布对称,均匀包绕了碘原子,既保证了水溶性,又有效地屏蔽了化学毒性。目前临床上常用的有碘海醇、碘普罗胺、碘曲仑等。虽然非离子型造影剂具有低渗透性、低神经毒性等优点,但其渗透压仍约为血液的2倍,其成分仍会有可能与血中钙离子结合,引起血凝,中重度副作用仍偶有发生。国外Lasser Katayana等在日本进行的多中心共352812例的分析,非离子型造影剂副作用发生率为3.13%,重度副作用发生率为0.07%0.09%。因此,使用时仍需密切观察患者,备好一切急救药品及抢救措施。

造影剂轻度不良反应有恶心、呕吐、药热及药疹。处理方法可口服或静脉注射脱过敏药,轻者可不必给药而密切观察;中度不良反应有恶心呕吐及药疹、药热较重。可有面部胀肿、声门水肿及支气管痉挛引起呼吸困难,亦可发生寒战、高热、腹痛、头痛、血压下降和心电图改变。此时应立即终止注射造影剂,除给以脱过敏药外,地塞米松注射、吸氧及葡萄糖滴注均属必要。其它如对症处理,可给氨茶碱静脉注射平缓支气管痉挛;重度不良反应严重者可有低血压休克、晕厥、癫痫发作、喉水肿、肺水肿、支气管痉挛、严重心律失常,甚至心跳呼吸停止。严重不良反应可因挽救不及时而死亡。及时正确的抢救以及内科、麻醉科医师的及时参与是十分重要的。具体抢救方案是:停止注射造影剂;吸氧;头低足高位,头偏向一侧;脑部降温;呼吸心跳停止,立即行胸外心脏按摩及人工呼吸;喉头水肿或痉挛严重者作气管插管甚至气管切开;药物治疗、对症处理。

为减少造影剂反应的发生率,须做好:

对高危病人应选择非离子型造影剂。

体质差者在给以短期治疗后再行造影检查。注射造影剂前六小时禁食。

碘过敏试验,国内多主张用相同的造影剂1毫升静脉注射后观察15分钟的办法。检查前应用地塞米松(或与造影剂同时注射)也是可取的。

备好抢救器械与药物。

药剂科 杨媛


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